关于医疗保险部分特殊药品有关问题的通知
各区（市）医疗保险经办机构、枣矿集团医保处、各定点医药机构、各有关单位：
为保障广大参保人员基本权益，根据山东省人力资源和社会保障厅《关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）有关问题的通知》（鲁人社发[]34号）、枣庄市人力资源和社会保障局、市财*局《关于进一步完善医疗保险有关问题的通知》（枣人社发[]69号）以及《关于执行版国家药品目录有关问题的通知》（枣医保发[]18号）等文件要求，现就医疗保险部分特殊药品有关问题通知如下：
一、培门冬酶注射液、西妥昔单抗注射液、雷替曲塞注射剂、苹果酸舒尼替尼胶囊剂以及波生坦片等5种药品仍然按照大病特药相关*策执行。
二、注射用硼替佐米、来那度胺胶囊、盐酸厄洛替尼片、重组人血管内皮抑制素注射液、贝伐珠单抗注射液、注射用曲妥珠单抗、甲磺酸阿帕替尼片等7种药品纳入版国家谈判药品目录，严格按照国家谈判药品相关规定执行。注射用地西他滨、达沙替尼片、吉非替尼片、盐酸埃克替尼片、注射用重组人凝血因子Ⅸ、富马酸替诺福韦二吡呋酯片等6种药品纳入版国家药品目录，严格按照国家药品目录相关规定执行。
三、将国家36种谈判药品（替格瑞洛、注射用*芪多糖等）以及注射用地西他滨、达沙替尼片、吉非替尼片、盐酸埃克替尼片、注射用重组人凝血因子Ⅸ、富马酸替诺福韦二吡呋酯片等共计42种特殊药品（详见附件一）作为枣庄市基本医疗保险特殊药品（以下简称基本特药）管理。
四、基本医疗保险特殊药品相关处理办法
（一）基本特药实行“三定”管理,参保患者使用基本特药时，应事先向具备资格的定点医疗机构提出申请，定点医疗机构责任医师完成用药评估，填写《枣庄市基本医疗保险特殊药品使用申请表》（附件二），需要备案的（住院缺药以及门诊慢性病使用时）到参保地经办机构备案。
（二）基本特药在门诊慢性病使用时需根据自然年度单独审批，根据诊疗方案单独限额，在门诊慢性病定点医药机构联网报销。
（三）参保人员在住院或门诊慢性病就医时遇到定点医药机构没有备药的，可经过审批到大病特药定点药店购药。住院期间外购药品开药量仅限当次住院使用量，外购医院医保办申报，并与住院费用合并计算，特药费用纳入责任医师所在医疗机构总额控制。门诊慢性病的外购药品费用到参保地经办机构申报。
（四）责任医师应严格把握药品用法用量、适应症和限定支付范围，对超适应症和超限制用药情况，应向患者做好解释说明。定点医疗机构医保办负责特殊药品的初审备案工作，遇到特殊情况及时与参保地经办机构反馈，经办机构对于特药使用情况进行不定期核查。定点特药零售药店提供特药保障服务，依据责任医师开具的处方、病历和特殊药品使用申请表（加盖经办机构审核章），为患者配药，处方及申请表留存，并做好相关登记工作，以备核查。
（五）对于基本特药中包含的药品，定点医疗机构须根据本机构实际使用情况，按基本医疗保险有关规定足量备药，以满足参保人员医疗需求。参保患者因医疗机构无药品到大病特药定点药店购药（注射剂）的，定点医疗机构要按规定开具处方并提供注射服务。
五、自年9月1日起纳入国家基本药品目录以及谈判药品目录的原大病特药药品，*策并轨产生的差额报销费用由相关承办商业保险公司初审，医疗保险经办机构复核审批后支付。
六、本通知自年1月1日起执行。
附件一：modules/zzhrss/upload/File/-02/0202102625.doc
枣庄市基本医疗保险特殊药品明细表
药品名称
剂型
限定支付范围
利拉鲁肽
注射剂
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。
替格瑞洛
口服常释剂型
限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。
重组人尿激酶原
注射剂
限急性心肌梗死发病12小时内使用。
重组人凝血因子Ⅶa
注射剂
限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
重组人脑利钠肽
注射剂
限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。
托伐普坦
口服常释剂型
限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。
阿利沙坦酯
口服常释剂型
吗啉硝唑氯化钠
注射剂
限二线用药。
泊沙康唑
口服液体剂
限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。
曲妥珠单抗
注射剂
限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。
贝伐珠单抗
注射剂
限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
尼妥珠单抗
注射剂
限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
利妥昔单抗
注射剂
限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。
厄洛替尼
口服常释剂型
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
索拉非尼
口服常释剂型
限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
拉帕替尼
口服常释剂型
限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
阿帕替尼
口服常释剂型
限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
硼替佐米
注射剂
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、医院血医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。
重组人血管内皮抑制素
注射剂
限晚期非小细胞肺癌患者。
西达本胺
口服常释剂型
限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。
阿比特龙
口服常释剂型
限转移性去势抵抗性前列腺癌。
氟维司群
注射剂
限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。
重组人干扰素β-1b
注射剂
限常规治疗无效的多发性硬化患者。
依维莫司
口服常释剂型
限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。
来那度胺
口服常释剂型
限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、医院血医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。
喹硫平
缓释控释剂型
帕罗西汀
肠溶缓释片
康柏西普
眼用注射液
限50岁以上湿性年龄相关性*斑变性患者，并符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。
雷珠单抗
注射剂
限50岁以上湿性年龄相关性*斑变性患者，并符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4..每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。
司维拉姆
口服常释剂型
限透析患者高磷血症。
碳酸镧
咀嚼片
限透析患者高磷血症。
银杏二萜内酯葡胺注射液
限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。
银杏内酯注射液
限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。
复方*黛片
限初治的急性早幼粒细胞白血病。
注射用*芪多糖
限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天。
参一胶囊
限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。
注射用地西他滨
注射剂
限高危的骨髓增生异常综合征患者
达沙替尼片
口服常释剂型
限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者
吉非替尼片
口服常释剂型
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌
盐酸埃克替尼片
口服常释剂型
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌
注射用重组人凝血因子Ⅸ
注射剂
限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限出血时使用
富马酸替诺福韦二吡呋酯片
口服常释剂型
限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断
附件二：modules/zzhrss/upload/File/-02/0202105625.doc
枣庄市基本医疗保险特殊药品使用申请表
姓名
性别
联系电话
身份证号码
单位名称
人员类别
职工医保□居民医保□
申请特药名称（含剂型、规格）
申请特药使用情况类别：
门诊慢性病使用，医院有药□
住院期间使用，医院缺药□
门诊慢性病使用，医院缺药□
特药定点医疗机构意见
确诊病情：
特药用法用量：
责任医师签字：
医院医保办盖章：
年月日
经办机构意见（章）：
经办人：
年月日
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