1病例介绍：患者25岁男性，主因“体检发现右肾上腺占位5月”就诊。临床症状方面无阵发性高血压、心悸、头痛、四肢无力、痤疮、多饮多食、血尿等。既往体健。身高cm，体重kg。诊断考虑为右肾上腺髓样脂肪瘤。行后腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术。
2泌尿系增强CT提示右侧肝肾间巨大类圆形混杂低密度病灶，内含脂肪成分，大小9.1cmx9.1cmx8.3cm。边缘清晰。增强扫描相对实性成分稍低强化。诊断考虑为肾上腺髓样脂肪瘤可能性大。
3肾上腺巨大髓样脂肪瘤内侧可见少量正常肾上腺组织。
4采用经后腹腔镜途径手术。穿刺器放置位置如下。在第12肋骨下腰大肌前缘置入左手穿刺器，在髂棘上腋中线置入镜头穿刺器，在腹侧置入右手穿刺器。
5为了保证游离肾上腺肿瘤足够的空间，先游离肾脏，使肾脏向足侧移动。在手术策略上，游离肾上腺的三个层面，顺序为肾脏背侧层面，肾脏腹侧层面，肾上极层面。
6切开侧椎筋膜后，游离肾脏背侧层面。在肾脏下极寻找到右侧输尿管。在深层次寻找到下腔静脉，沿下腔静脉足侧向头侧游离。在肾门水平（超声刀刀杆与腹壁夹角45°时超声刀头对应位置）寻找到右肾动脉。跨越右肾动脉，在其头侧间隙暴露下腔静脉。此处暴露下腔静脉的作用有两点，其一，暴露肾上腺肿瘤背侧层面；其二，为分离肾上极被膜与肿瘤间的层面时避免损伤其背面盲区的下腔静脉（具体见后述）。
7继而游离肾脏腹侧层面。走刀于肾脂肪囊与腹膜间层面。
8在肾脏上极，切开肾脂肪囊，暴露肾上极的肾被膜。由此，将肾脏腹侧层面与背侧层面贯通。
9在切开肾上极与肾上腺肿瘤间的层面时，向深部游离时需要警惕下腔静脉损伤可能。在前期步骤时，先游离下腔静脉以便保护。这是前期操作为此时步骤留下的伏笔。
10肾上腺三大层面（背侧面、腹侧面、肾上极面）游离完毕后，肾上腺肿瘤将悬吊于“天花板”上。沿着肿瘤游离其周围层面。
11后腹腔镜途径下肾上腺巨大肿瘤切除术的难点在于肿瘤位置太靠近头侧。下图可见，双侧穿刺器尖端与髓样脂肪瘤的相对位置关系。双手穿刺器正对的位置是右侧肾脏，而髓样脂肪瘤位置太高。双手器械为了达到肾上腺肿瘤高度，需要把操作手柄下压更加贴近腹壁，直到达到限位。
12术前阅片在肾上腺巨大髓样脂肪瘤的内侧，可见少量肾上腺正常组织，术中予以保留。采用Hem-o-lok夹闭肿瘤与肾上腺正常组织交界，并切断。
13切断后改变。可见术中对于正常肾上腺组织的保留，以避免术后肾上腺皮质功能不全。
14通常而言，对于体型标准或体型偏瘦的患者，后腹腔镜途径手术可以完成完全腔镜下操作。本例患者肥胖，腹壁增厚明显。双手器械手柄下压贴近腹壁，即使达到限位程度，依然无法触碰到肾上腺肿瘤上极，见下图。
15遂采用腹腔镜与开放途径结合的“杂交”术式。在肋缘下行9cm小切口，术者右手进入切口，钝性游离肿瘤上极。再引入腹腔镜镜头，双极电凝确切止血。最终肾上腺肿瘤被完全游离。
16术后大体标本如下图。
17肿物剖开后如下。
总结：
1后腹腔镜途径下完成巨大肾上腺肿瘤切除术，足够的空间暴露是关键。术中需要游离肾脏，使肾脏尽可能下压至足侧，以暴露足够空间，游离肾上腺肿瘤。
2肾上腺肿瘤位置偏高，更加靠近头侧，术中双手器械会更加贴近腹壁。
3对于肥胖患者，可采用开放联合腹腔镜的杂交手术完成。腹腔镜下肿瘤“看到摸不到”，开放途径下肿瘤“摸到看不到”。完整安全切除肿瘤需要结合两者优势。
4对于右侧肿瘤，优先游离肾动脉头侧的下腔静脉，在肾上极层面游离暴露时，可避免下腔静脉的误伤。
手术导师：医院泌尿外科主任医师张洪宪
编写：医院泌尿外科主治医师刘茁
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