▲林毅首届“全国名中医”，“桂派中医大师”，享受国务院特殊津贴专家，全国继承老中医药专家学术经验指导老师，卫健委、国家中医药管理局乳腺病重点专科学术带头人，香港大学荣誉教授。现任中华中医药学会乳腺病分会名誉主任委员。两次荣获全国卫生先进工作者称号，荣获中华中医药学会“中医乳腺病学术发展杰出贡献奖”。擅长乳腺良恶性肿瘤尤其是三阴、双阴性乳腺癌，乳腺炎性疾病尤其是肉芽肿性乳腺炎，及乳腺增生性疾病、疑难病症中医、中西医结合治疗。
以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
陈某，女，时年32岁，已婚。初诊日期：年9月19日。
既往史及家族史：既往体健，否认家族乳腺癌及其他恶性肿瘤家族史。
月经史及生育史：月经初潮13岁，初产25岁，G4P2A2，共哺乳9月余。01主诉：右乳癌术后1年余，发现脑转移2月。
现病史：患者年5月25日于外院行右乳癌改良根治术，术后病理：右乳浸润性导管癌，pT3N3M0，LN18/26，免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（45%+）。术后完成EC-T共8周期化疗，赫赛汀靶向治疗1年，放疗30次，并定期复查。年7月外院PET/CT、头颅MR考虑脑转移（多灶），年9月外院行脑转移灶SRS，术后出现脑水肿，静滴甘露醇+地米治疗后好转。
02现症见：神清，精神可，腹胀明显，矢气频繁，无头晕头疼，无视物模糊，时有右上肢麻木，纳一般，眠差，小便调，大便日1-2行，便后不畅。舌淡，苔白微腻，脉细。专科检查：右乳缺如，右胸壁可见瘢痕，左乳未触及明显肿物。神经系统检查无异常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：年5月外院术后病理：右乳浸润性导管癌，pT3N3M0，LN18/26，免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），KI67（45%+）。03西医诊断：右乳浸润性导管癌（pT3N3M1，脑转移）中医诊断：乳岩中医证型：脾虚湿困治法：健脾化湿祛痰方药：自拟白花芪苓汤加减：白花蛇舌草30g，白术30g，炒山楂20g，*参20g，厚朴15g，*芪30g，鸡内金20g，山慈菇15g，山药15g，浙贝母15g，茯苓15g，莪术15g，枳壳15g，枸杞子20g，薏苡仁30g。7剂。每日一剂，水煎二次，日服二次。中成药：复康宁胶囊，口服，日三次，每日4粒。04二诊：年9月27日
症见：神清，精神可，仍有腹胀，偶有嗳气，无头晕头疼，无视物模糊，纳一般，眠差，小便调，大便后不畅感较前改善，日一行。舌淡，苔白腻，脉细。
治法：健脾益气，化湿解*
方药：自拟白花芪苓汤：白花蛇舌草30g，白术30g，炒山楂20g，陈皮15g，桔梗10g，砂仁10g（后下），鸡内金20g，五指毛桃20g，山药15g，薏苡仁30g，茯苓15g，莪术15g。7剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。
中成药：复康宁胶囊，口服，日三次，每日4粒。
三诊：年10月25日
症见：神清，精神可，腹胀嗳气改善，腋下隐痛，纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔白腻，脉细。复查颅脑MR提示左侧顶叶及小脑半球转移瘤较前缩小，瘤周水肿改善。
治法：健脾化湿，降气涤痰
方药：四君子汤合六子养亲汤加减：*参15g，白术30g，炒山楂20g，冬瓜仁30g，*芥子15g，莱菔子15g，牛蒡子15g，苏子15g，山药15g，葶苈子15g，茯苓15g。7剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。中成药：复康宁胶囊，口服，日三次，每日4粒。
后定期复诊，辨证调护，颅内病灶总体稳定。年6月复诊，一般情况良好。05林老认为乳腺癌患者内伤积损日久气血运行失调，骤起邪*入脑瘀*胶结为患，脑转移病位在脑窍。但从整体观念辨证分析，涉及肺、心、肝、肾、脾等多个脏腑功能的失调，变证多端，而其病机重点在于脾胃气血失调，瘤*乘虚入窍，化生痰瘀之邪，阻碍脑髓清窍。病机的中心环节则在瘤*循经入脑之后，瘀邪阻窍为患，此亦本病主要证型。
此案患者脑转移为新发病，病程尚短，*邪尚不甚著，且经过西医上针对脑转移的放射治疗进行局部控制，尚未出现头晕头痛、食物模糊、呕吐偏瘫等严重的症状。历代医家有“怪病责之于痰”、“痰为肿瘤之冠”之说。林老认为痰*是形成肿瘤的核心因素，祛除痰邪是中医切入乳腺癌防治的重要环节。
患者诉腹胀、矢气、大便不畅，是脾不运化的典型表现。而脾是生痰之源，脾主运化，运化水液，若脾失健运，则水湿内停，聚而成痰。《医宗必读·痰饮》：“按痰之为病，十常六七，而内经叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云‘脾为生痰之源’……脾复健运之常，而痰自化矣。”脾主运化，为胃行其津液。若脾胃运化失职，土不制水，则导致水津不行，停聚而为痰、为饮，痰阻经络，则兼见肢体麻木；痰阻清窍，则见头晕头痛，如不及时治疗，若脑络破损，常可见阴阳迅速离决，危及生命，是乳腺癌远处转移最凶险的证候。所以，对于脑转移的治疗，在西医的局部治疗的基础上，中医主要以健脾化湿祛痰为主要治则。
此案辨证脾虚湿困，首诊以参苓白术散加减，方中*参、白术、茯苓、山药、*芪健脾益气；薏苡仁健脾渗湿；厚朴、枳壳化行气宽中化湿；炒山楂、鸡内金健脾开胃消食；山慈菇、莪术、浙贝母、蛇舌草等祛痰化瘀，消滞散结以治标，以抗肿瘤；诸药合用，健脾化湿以治本，祛痰解*抗瘤以治标。
二诊腹胀仍存，且偶有嗳气，但大便已较前改善，说明脾胃气机已开始改善，故原方去*参、*芪等补益之品，加陈皮、桔梗、砂仁、五指毛桃等加强理气醒脾之功。
用药后三诊时腹胀嗳气等症已较前明显改善，脾胃运化之机能逐渐恢复正常，故治疗上以四君子汤继续补气健脾为本，而使用三子养亲汤加冬瓜仁、牛蒡子、葶苈子等药物加强祛痰之功，针对痰邪而治标，标本兼治，配合现代医学的抗肿瘤手段，使脑转移患者长期带瘤生存。
林老坚持以扶正补虚，祛邪抑瘤为原则，采用时时扶正，适时祛邪，及时加减的治疗方法，已达到“养正积自消”，“祛邪助瘤除”的目的。
（本案编写：方琛任黎萍）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇