作者及来源
王杰,王昕,王文彦,刘嘉琦,邢泽宇,王翔.
中华肿瘤杂志,,38(7):-.
摘要目的探讨乳腺肿物局部切除术后乳腺癌前哨淋巴结活检(SLNB)的可行性、安全性和临床应用价值。
方法回顾性分析年1月至年4月临床病理分期为T1～2N0M0的例乳腺肿物局部切除术后、行SLNB患者的临床资料，肿物局部切除术至SLNB间隔时间为1～91d，平均18.3d；术前肿块直径0.2～4.5cm，平均1.8cm。
结果全组例患者均成功检出前哨淋巴结，检出率为%。42例患者行腋窝淋巴结清扫，19例患者前哨淋巴结病理检测阳性，准确性为97.6%，灵敏度为95.0%，假阴性率为5.0%，特异度为%，假阳性率为0。Logistic回归分析结果显示，患者的年龄与局部切除术后前哨淋巴结转移有关。
结论对早期乳腺癌，乳腺肿物活检后选择适当示踪方法，行SLNB仍具有较高的检出率和准确性。
正文腋窝淋巴结清扫(axillarylymphnodedissection，ALND)作为传统乳腺癌手术的重要组成部分，对评价乳腺癌预后具有十分重要的意义。然而，对于早期乳腺癌患者，前哨淋巴结活检(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)已替代ALND，成为一种标准的手术方式。有研究显示，SLNB的检出率可超过97%，假阴性率低于10%。对SLNB阴性的患者，行ALND与未行ALND患者的局部控制情况、无病生存时间和总体生存时间无明显差异。因此，SLNB阴性的患者避免了ALND及其导致的相关并发症(包括感觉异常、淋巴水肿和关节活动度异常等)发生，生活质量明显提高。乳腺肿物活检术后对乳腺癌患者SLNB的检出率、准确性和敏感度等指标是否有显著影响，目前尚无相关指南和标准临床参考。欧美国家由于术前穿刺的普及较少遇到乳腺肿物活检术患者，而我国许多基层医疗机构仍首选肿物活检代替穿刺，因此，此类患者是否可行SLNB成为了一个棘手的问题。本研究中，我们探讨了乳腺癌肿物活检术后行SLNB的可行性、安全性和临床应用价值。
资料与方法1．临床资料：选取年1月至年4月行SLNB的例患者。均为女性，年龄23～71岁，平均43.1岁，肿瘤术前分期为T1～2N0M0，SLNB前均行肿物局部切除术，并经病理证实为乳腺癌。原发肿瘤分期为T1期例，T2期39例。肿物局部切除至SLNB间隔时间为1～91d，平均18.3d；其中间隔时间为1～6d者22例，多为术中冰冻病理提示为恶性者；间隔时间7d者例，多为石蜡病理提示为恶性者，患者医院进一步手术治疗。术前肿块直径为0.2～4.5cm，平均1.8cm，均为单发。肿块位于左侧例，右侧93例。肿块位于外上象限例，外下象限28例，内上象限39例，内下象限13例，中央14例。组织学分型为浸润性导管癌例，浸润性小叶癌3例，原位癌11例，其他类型29例。例患者均未发现远处转移。手术方式为保乳手术例(SLNB者例，SLNB＋ALND者19例)，改良根治术75例(SLNB者52例，SLNB＋ALND者23例)。依据乳腺癌诊疗规范进行术后辅助治疗。
2．SLNB：亚甲蓝2ml，于术前15～20min患侧乳晕或外上象限皮下注入；纳米碳混悬注射液1ml，于术前15～20min患侧乳晕或外上象限皮下注入；锝－99m标记的右旋糖酐，于术前2h沿切检残腔周围分4点皮下注射；或采用联合示踪法标记前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)。术中寻找染色淋巴结，或用γ射线示踪仪确定腋下SLN位置(以射线强度指数超过为阳性)，切除标记的SLN送冰冻病理检查评估。术后SLN常规采用连续石蜡切片(平均厚度3～4μm)检查。
3．SLN技术评价标准：参照美国Louisville大学SLN技术评价标准，假阴性定义为SLN未发现肿瘤转移，但非SLN病理检查发现肿瘤转移；真阳性定义为SLN发现肿瘤转移，伴或不伴腋窝其他淋巴结转移；真阴性定义为SLN及腋窝其他淋巴结病检均为阴性。
4．统计学方法：采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计数资料的比较采用连续性校正χ2检验或Fisher精确概率检验，多因素分析采用Logistic回归分析。检验水准α＝0.05。
结果 1．SLN检出情况和并发症：全组例患者中，共检出SLN枚，每例患者平均检出4.2枚，19例患者检出阳性SLN。例患者均成功检出SLN，检出率为%。42例患者行ALND，19例患者SLN病理检测阳性，其中单纯SLN转移12例，假阴性1例，假阴性率为5.0%(1/20)，准确性为97.6%(41/42)，灵敏度为95.0%(19/20)，特异度为%，假阳性率为0。假阴性1例，为45岁女性，肿物位于右乳外上象限，病理类型为浸润性导管癌，发现6枚SLN且未见转移癌，行ALND后，发现3枚腋窝淋巴结转移。本组患者均未发生过敏反应和皮肤坏死等并发症。
2．SLN转移的影响因素：单因素分析结果显示，患者的年龄与局部切除术后乳腺癌SLN转移有关(P0.05)；原发肿瘤分期、原发肿瘤位置、手术至SLNB间隔时间、染色方法和病理类型与乳腺癌SLN转移均无关(均P0.05，表1)。Logistic回归分析结果显示，患者的年龄与乳腺癌局部切除术后SLN转移有关(P0.05，表2)。
讨论SLN为乳腺癌肿瘤区域淋巴结引流第1站，可代表整个腋窝淋巴结状态，目前已逐渐被接受为评估乳腺癌患者腋窝淋巴结状态的标准方法。有研究显示，SLN阴性免除ALND患者的总生存率、无病生存率和局部控制情况与接受ALND患者比较，差异无统计学意义(均P0.05)。评价SLNB成功的2个重要指标是SLN的检出率和假阴性率。术前患者腋窝淋巴结的评估、术者的手术经验和示踪剂的选择等均为重要影响因素。本研究显示，SLN检出率为%，例患者共检出枚SLN，每例患者检出淋巴结平均为4.2枚。有研究显示，联合应用示踪剂的检出率更高，但差异无统计学意义(P0.05)。有研究表明，示踪剂注射不同部位，其SLN检出率差异并无统计学意义(P0.05)。本研究中，我们采用乳晕区皮下或切检残腔周围皮下注射示踪剂，入组患者均未出现示踪剂过敏反应及皮肤坏死。
乳腺癌肿物局部切除术后患者，肿瘤周围淋巴管会受到不同程度损伤，加之局部组织水肿、炎细胞浸润等导致淋巴管阻塞，示踪剂引流障碍，影响了SLN的检出率及准确性。也有研究显示，乳腺肿物局部切除术并不影响SLN检出率。本研究中，SLN检出率为%，准确性为97.6%，灵敏度为95.0%，假阴性率为5.0%，与相关研究结果(检出率高于97%，假阴性率低于10%)相符，说明局部切除术并未对SLN的检出有显著影响。
有研究显示，患者年龄、原发肿瘤大小和病理类型均为乳腺癌SLN转移的影响因素。本研究显示，患者的年龄与局部切除术后乳腺癌SLN转移有关(P0.05)；原发肿瘤大小、原发肿瘤位置、手术至SLNB间隔时间、染色方法和病理类型等与乳腺癌SLN转移均无关(均P0.05)。
综上所述，乳腺肿物局部切除术并未对SLNB的检出率、准确性造成显著影响，且未明显增加假阴性率，SLNB可适用于早期乳腺癌局部切除术后患者。
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